Wyrok I C 118/12 W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 20 maja 2015 roku Sąd Okręgowy w Gliwicach I Wydz

--- STRONA 1 --- Sygn. akt:I C 118/12 W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 20 maja 2015 roku Sąd Okręgowy w Gliwicach I Wydział Cywilny w składzie: SO awe ray siano po rozpoznaniu w dniu 13 maja 2015 roku w Gliwicach sprawy z powództwa G. G. przeciwko (...) wW., (...) we W. o zapłatę i ustalenie 1. zasądza od pozwanych solidarnie na rzecz powódki kwotę 300 999,85 (trzysta tysięcy dziewięćset dziewięćdziesiąt dziewięć złotych i 85/100) złotych z ustawowymi odsetkami od 10 sierpnia 2012 roku 2. zasądza od pozwanego (...) w W. na rzecz powódki kwotę 25 000 (dwadzieścia pięć tysięcy) złotych z ustawowymi odsetkami od dnia 11 sierpnia 2012 roku 3. ustala, że pozwani będą solidarnie odpowiedzialni za dalsze szkody poniesione przez powódkę, które mogą ujawnić się w przyszłości jako następstwa przebiegu diagnostyki i leczenia przez pozwanych 4. w pozostałej części powództwo oddala 5. nakazuje pobrać na rzecz Skarbu Państwa - Sądu Okręgowego w Gliwicach * od pozwanych solidarnie kwotę 16 288,88 (szesnaście tysięcy dwieście osiemdziesiąt osiem i 88/100) złotych tytułem kosztów sądowych, od których powódka była zwolniona * od pozwanego (...) w W. kwotę 1250 (tysiąc dwieście pięćdziesiąt) złotych tytułem opłaty od pozwu od której powódka była zwolniona * od powódki z zasądzonego roszczenia kwotę 10 950 (dziesięć tysięcy dziewięćset pięćdziesiąt) złotych tytułem opłaty od pozwu od której powódka była zwolniona 6. --- STRONA 2 --- koszty zastępstwa procesowego pomiędzy stronami wzajemnie znosi. Sygn. akt I C 118/12 UZASADNIENIE Powódka G. G. w pozwie wniesionym w dniu 31 maja 2012 roku wniosła o zasądzenie na jej rzecz: - od pozwanych (...) (dalej: pozwany ad. 1) oraz (... (dalej: pozwany ad. 2) solidarnie kwoty 500 000 zł tytułem zadośćuczynienia za uszkodzenie ciała i wywołanie rozstroju zdrowia, - od pozwanego ad. 1 kwoty 25 000 zł tytułem zadośćuczynienia za naruszenie praw pacjenta, - od pozwanego ad. 2 kwoty 25 000 zł tytułem zadośćuczynienia za naruszenie praw pacjenta, - od pozwanych ad. 1 i ad. 2 solidarnie kwoty 999,85 zł tytułem odszkodowania (na co składają się koszty na protezę piersi - niezrefundowana część, tj. 350 zł, gorset ortopedyczny 112 zł, bielizna specjalistyczna 12 zł i 105 zł, specjalistyczny kostium kąpielowy 225 złotych) wraz z odsetkami ustawowymi od ww. kwot liczonymi od dnia następnego po dniu doręczenia każdemu z pozwanych odpisu pozwu do dnia zapłaty, a także o ustalenie solidarnej odpowiedzialności pozwanych za szkody mogące powstać w przyszłości jako następstwa przebiegu diagnostyki i leczenia przeprowadzonego przez pozwanych. Wniosła również o zasądzenie na jej rzecz kosztów procesu. W uzasadnieniu powódka opisała przebieg diagnostyki i leczenia, wskazując że w marcu 2011r. lekarze wykryli zmiany - dwa guzki w prawej piersi powódki. W czasie konsultacji medycznych i diagnostyki w dniu 28.03.2011r. lekarz onkolog M. R. wykonał biopsję cienkoigłową zmiany na godz. 1tej, pobrany materiał był przechowywany w laboratorium i w dniu 4.04.2011r. został przebadany — analizy dokonał i sformułował rozpoznanie doktor E, P., po czym konsultację z powódką odbył dr R., który poinformował, że w wyniku analizy histopatologicznej pobranego materiału rozpoznano nowotwór złośliwy i będzie konieczny zabieg operacyjny usunięcia guza, przy czym zalecił wykonanie w trakcie operacji badania śródoperacyjnego zmiany. Powódka wskazała, że zdecydowała dalsze leczenie odbywać u pozwanego ad. 1, gdzie dr J. S. po badaniu manualnym i zapoznaniu się z dokumentacją medyczną powódki wpisała w karcie konsultacyjnej rozpoznania: rak piersi prawej z podejrzeniem zmiany dwuogniskowej i zleciła dokonanie biopsji cienkoigłowej drugiej zmiany na godz. 6-tej oraz badanie RTG klatki piersiowej. Powódka podała, że podczas próby wykonania biopsji cienkoigłowej drugiej zmiany nie została ona uwidoczniona i nie dokonano biopsji, a w karcie wyniku badania stwierdzono, że w miejscu wyczuwalnego zgrubienia w piersi prawej jest widoczna prawidłowa tkanka; personel wykonujący badanie zdecydował o wykonaniu biopsji węzłów chłonnych. 'W dniu następnym dr R. — S. poinformowała powódkę, że biopsja nie wykazała żadnych niepokojących zmian w węzłach chłonnych, a w miejscu zgrubienia na godz. 6tej nie została uwidoczniona tkanka nowotworowa, a w wyniku prześwietlenia RTG nie wykryto żadnych zmian w obrębie klatki piersiowej. W dniu 12.04.2011roku powódkę podano badaniu rezonansem magnetycznym. Powódka wskazała, że uwidoczniono dwie zmiany w prawej piersi przy czym badanie to nie pozwoliło na jednoznaczne ustalenie nowotworowego charakteru guzków, lekarz opisujący badanie odwołał się do wcześniejszych danych z historii choroby, czyli wyniku badania histopatologicznego wykonanego przez dr.P. stwierdzając, że wynika z nich, że większego guzka należy zakwalifikować jako złośliwy proces rozrostowy, z kolei drugą zmianę uznano za podejrzaną, wymagającą weryfikacji. Powódka wskazała, że w trakcie kolejnej konsultacji u pozwanego ad. 1, w dniu 22.04.2011r. chirurg G. W. przekazał, że należy usunąć całą pierś, że co prawda istnieją wątpliwości co do charakteru zmiany na godz. 6tej, które można by zweryfikować za pomocą biopsji, ale wynik biopsji drugiej zmiany i wynik rezonansu są wystarczające do postawienia diagnozy. Powódka wskazała, że pytała o możliwość wykonania badania śródoperacyjnego w celu potwierdzenia/wykluczenia charakteru nowotworowego zmiany, ale odpowiedział że jest to technicznie niemożliwe. Lekarz poinformował ją, że niewskazana jest operacja oszczędzająca, --- STRONA 3 --- gdyż stadium choroby nie jest wczesne, gdyż są już przerzuty okołomiejscowe. Powódka podała, że w dniu 11 czerwca 20ur. przyjętoją do (...) wG.; przed operacją rehabilitantka instruowała jak powinno sie postępować po operacji, także w związku z usunięciem węzłów chłonnych. Powódka zaznaczyła, że wcześniej nie powiadomiono jej o tym. W dniu 13.06.2011r. odbyła się operacja amputacji piersi powódki, a pobrany w jej trakcie materiał tkankowy przesłano do badania histopatologicznego. W dniu 6.07.201r. histopatolog doktor A. W. poinformowała powódkę, że w pobranym materiale ani ona, ani profesor D. L. nie znaleźli komórek nowotworowych, że opisane w badaniu histopatologicznym zmiany to przerośnięte gruczoły, z którymi powódka mogła żyći nie wymagały operacji. Doktor stwierdziła, że materiał zpierwszej biopsji prawdopodobnie został przesuszony i nie nadawał się w ogóle do diagnozowania, a biopsję należało powtórzyć. Powódka podała, że w czasie konsultacji dr R. — S. potwierdziła brak nowotworu, wyraziła żal że nie zdecydowała się na ponowną biopsję przed operacją, przyznała że w przypadku powódki popełniono błąd. Powódka otrzymała kartę konsultacyjną z rozpoznaniem: guz piersi prawe oraz stan po amputacji piersi prawej, w dokumentacji szpitalnej odnotowano: na podstawie uzyskanego wyniku histopatologicznego wycofano rozpoznanie nowotworu złośliwego. Powódka zarzuciła pozwanym błąd diagnostyczny (rozpoznania) polegający na mylnym stwierdzeniu nieistniejącej choroby, w związku z nieprzeprowadzeniem koniecznych badań pomocniczych, przeprowadzeniem badań zbyt powierzchownych, brakiem odpowiednich analiz i informacji, mylnym odczytaniem rentgenogramu, zaniechaniem konsultacji ze specjalistą. Wskazała, że błąd w rozpoznaniu może pociągać za sobą wybór niewłaściwych metod i środków leczenia, i prowadzić do powstanie bardzo poważnych szkód, często nieodwracalnych, np. poprzez dokonanie zabiegu oczywiście zbędnego. Powódka podniosła, że patomorfolog działający na rzecz pozwanego ad. 2 doktor E.P. poddał badaniu materiał wadliwy, przesuszony, niediagnostyczny i lekceważąc ograniczenia wynikające z wad materiału postawił jednoznaczną diagnozę złośliwego nowotworu. Nie zażądał nowego materiału tkankowego, nie wskazał w opisie na jakikolwiek wahania albo konieczność dalszej weryfikacji otrzymanego wyniku. W wyniku jego błędu zmianę w piersi powódki zakwalifikowano jako nowotwór złośliwy i skierowano ją do leczenia operacyjnego, następnie personel medyczny pozwanego ad 1. oparł swoją diagnozę na tym rozpoznaniu i zdecydował o amputacji piersi. Powódka wskazała, że nieprawidłowe przeprowadzenie badania histopatologicznego przez patomorfologa należącego do personelu medycznego pozwanego ad. 2 było źródłem nieprzerwanego ciągu zdarzeń, który ostatecznie doprowadził do amputacji u powódki zdrowej piersi i węzłów limfatycznych z poziomu dwóch pięter. Powódka poniosła, że błąd diagnostyczny personelu pozwanego ad. 1 polegał na bezgranicznym zaufaniu w wynik biopsji wykonanej przez pozwanego ad. 2 — pomimo że opis badania powódki nie zawierał wymaganych informacji: typu nowotworu, stopnia jego złośliwości, charakteru, stopnia zaawansowania, statusu receptorów steroidowych oraz receptora HER2. Dostarczona pozwanemu ad. 1 dokumentacja medyczna — karta badania cytologicznego nie zawierała wyniku badania histopatologicznego, a jedynie samo rozpoznanie komórek nowotworowych — bez żadnego komentarza. Karta ta nie zawierała żadnych danych, na podstawie których można by dać wiarę takiemu rozpoznaniu, zweryfikować je i przypisać wartość w podejmowaniu decyzji odnośnie terapii. Powódka dodała, że znaczna część badań przeprowadzonych przez pozwaną ad. 1 nie potwierdziła nowotworu. W ocenie powódki przy zachowaniu należytej staranności przez pozwanego ad. 2 i ad. 1 można było uniknąć błędnego rozpoznania nieistniejącego nowotworu oraz zbędnego zabiegu amputacji zdrowej piersi. Podniosła, że błędem diagnostycznym było także zaniechanie wykonania badania śródoperacyjnego — poinformowano ją, że nie wchodzi to w rachubę. Powódka podniosła, że personel pozwanego ad. 1 popełnił błąd terapeutyczny, który polegał na wykonaniu zabiegu oczywiście zbędnego: amputacji zdrowej piersi, wskutek postawienia uprzednio błędnej diagnozy, gdyż powódka nigdy nie chorowała na nowotwór złośliwy, a przeprowadzone badania nie pozwalały na rozpoznanie go u niej i podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym. Co więcej, nawet gdyby zmiana w piersi była złośliwa, to należało ją zakwalifikować do operacji oszczędzającej, gdyż spełniała wszystkie kryteria do takiej kwalifikacji, jednak lekarz prowadzący stwierdził, że nie kwalifikuje się do tego typu leczenia kierując się podejrzeniem wystąpienia zmiany dwuośrodkowej — w dokumentacji nazwanej dwuogniskową, lekceważąc że druga zmiana została w badaniach l --- STRONA 4 --- określona jako niegroźna, a inne badania w ogóle nie potwierdziły jej obecności i nie wykonano biopsji tej zmiany. Efektem było usunięcie całej piersi i węzłów chłonnych zamiast wycięcia samego guza. Powódka podniosła, że te zaniedbania pozwanego ad. 2 i ad. 1 stanowią jednocześnie naruszenie jej prawa do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej czyli praw pacjenta o którym mowa w art. 6 ust. 1 ustaw o prawach pacjenta. Ponadto zarzuciła naruszenie prawa do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych po uzyskaniu odpowiedniej informacji — niezbędnych do wyrażenia prawnie relewantnej zgody przez pacjenta , wynikający z art. 16 ww. ustawy oraz z art. 31 ustawy 0 zawodach lekarza, przy czym dezinformacja, informacja nierzetelna, jak i brak informacji stanowi o winie lekarza. Powódka wskazała, że wyraziła co prawda zgodę na zabieg amputacji radykalnej piersi, ale zgoda ta była wadliwa, bowiem oparta o niepełne i nierzetelne informacje przez nią uzyskane — personel pozwanych błędnie ją poinformował, że choruje ona na nowotwór, a pozwanego ad.1 dodatkowo, że nie jest możliwe wykonanie badania śródoperacyjnego guzków i że nie kwalifikuje się ona do operacji oszczędzającej. Jako podstawę prawną dochodzenia naprawienia szkody od pozwanych powódka wskazała art. 415 ke. oraz 430 k.e., wskazując na zaistnienie szkody, czynu sprawcy noszącego znamiona winy oraz związku przyczynowego pomiędzy tym czynem a szkodą. Powódka wskazała, że doznała szkody w postaci poważnego uszczerbku na zdrowiu, trwalego oszpecenia, znacznego ograniczenia ruchomości prawej ręki, licznych cierpień fizycznych oraz ogromnych psychicznych; podstawę żądania zadośćuczynienia stanowią zaś art. 445 8 1 k.c. - w zakresie kwoty 500 000 zł za krzywdę doznaną w związku z uszkodzeniem ciała i spowodowaniem rozstroju zdrowia oraz na podstawie art. 4 ustawy o prawach pacjentach w zakresie zadośćuczynienia po 25 000 zł za zawinione naruszenia praw powódki jako pacjenta; na rozprawie w dniu 13 maja 2015 roku dodała, że każdy z pozwanych naruszył jej prawo jako pacjenta do świadczeń zdrowotnych odpowiadających aktualnej wiedzy medycznej, a także pozwany ad. 1 naruszył prawo pacjenta do udzielenia zgody na świadczenia zdrowotne po uzyskaniu odpowiednich informacji. Pozwany ad. 1 w odpowiedzi na pozew wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie na jego rzecz kosztów procesu, oraz o wezwanie do udziału w sprawie - na podstawie art. 84 kpc - ubezpieczyciela (...) S.A. Pozwany wskazał, że powódka zgłosiła się do (...) o/G. w dniu 7.04.2011 roku w związku ze stwierdzeniem występowania dwu guzów prawej piersi stwierdzonych badaniem ultrasonograficznym. Wskazał, że badaniu cytologiczne wykonali lekarzy pozwanego ad. 2 i stamtąd powódka otrzymała w dniu 4.04.2011 roku kartę z rozpoznaniem „cellulae carcinomatosae”. U pozwanego ad. 1 wydano powódce skierowanie na badanie MRI piersi, w wyniku którego stwierdzono istnienie 2 guzków sugerujących złośliwy proces rozrostowy prawej piersi i zakwalifikowano powódkę do leczenia operacyjnego - amputacji prawej piersi. Dodał, że przyjęta do (...) powódka poddana została niezbędnym badaniom - w tym badaniu palpacyjnemu piersi potwierdzającemu istnienie badalnych guzów prawej piersi. Wskazał, że pacjentkę przed zabiegiem poinformowano „o istocie choroby, sposobach leczenia i konsekwencjach jego zaniechania i możliwych powikłaniach” i swoim podpisem potwierdziła ona zgodę na hospitalizację i zabieg amputacji piersi. W wyniku badania materiału pobranego w czasie operacji histopatolodzy Instytutu wycofali rozpoznanie nowotworu złośliwego. Zaznaczył, że podejmowanie decyzji o pierwotnym leczeniu operacyjnym w pozwanym Instytucie opierało się na zasadzie „potrójnego rozpoznania” (w badaniu klinicznym 2 podejrzane guzy, w badaniu obrazowym USG, MRI potwierdzenie ich występowania, biopsja aspiracyjna cienko- jgłowa potwierdzająca obecność raka). Stopień zaawansowania choroby był wskazaniem do podjęcia niezbędnej interwencji chirurgicznej. Odnosząc się do zarzutów powódki dotyczących błędu diagnostycznego w procesie badania BAC wykonanego we W. wskazał, że to badanie nie było przedmiotem rozważań co do sposobu jego przeprowadzenia przez specjalistów w innej niż Instytut jednostce medycznej i z tego względu pozwany ad. 1 nie odnosi się do tego zarzutu, natomiast odnośnie do błędu diagnostycznego pozwanego ad. 1 mającego polegać na „bezgranicznym zaufaniu w wynik biopsji” wykonanej przez pozwanego ad. 2 to zarzut ten - w opinii pozwanego ad. 1 - jesl bezpodstawny w świetle przyjętej praktyki medycznej znanych środowisk onkologicznych. Za bezpodstawny pozwany uznał również zarzut błędu diagnostycznego polegający na zaniechaniu wykonania badania śródoperacyjnego, wskazując że przyjęta praktyka medyczna wskazuje na brak rekomendacji dla takiego badania w przypadku guzów piersi. Pozwany podniósł, że dołożył należytej staranności w zdiagnozowaniu stanu zdrowia powódki i zaprzeczył --- STRONA 5 --- twierdzeniom o dopuszczeniu się błędu terapeutycznego, a więc dokonaniu nieuzasadnionego zabiegu operacyjnego. Podał, że zdaniem lekarzy zajmujących się przypadkiem powódki, wobec zdiagnozowania wieloośrodkowego złośliwego procesu rozrostowego (dwa guzy na uttej i Gtej w piersi prawej), leczenie oszczędzające nie mogło być zastosowane w tej sytuacji, a amputacja piersi była leczeniem z wyboru. Pozwany ad. 2 wniósł (k. 215) o oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie od powódki kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego. W uzasadnieniu stanowiska podał, iż badania powódki przeprowadzone zostały przez dr R. i dr P., badanie USG wykazało zmiany ogniskowe, badanie mammograficzne nie potwierdziło tych zmian, natomiast badanie zlecone przez dr R. cytologii oraz biopsji cienkoigłowej wskazało na cellulae carcionomatosae. Wskazał, że powódka była informowana o wynikach badań i rozbieżnościach pomiędzy wynikami. Została skierowana przez dr R. do dalszego diagnozowania w (...) we W., z czego nie skorzystała i poddała się dalszemu leczeniu w Instytucie w G.. Zaznaczył, że dr R. kierując powódkę do dalszego leczenia w szpitalu twierdził, że nie ma podstaw do operacji amputacyjnej, a jedynie zakładał możliwość przeprowadzenia badania dodatkowego, śródoperacyjnego, tj. badania biopsji dla potwierdzenia wyników dotychezasowych badań. Podniósł, że materiał pobrany od powódki został natychmiast po biopsji oznaczony, utrwalony i zabarwiony do badania w związku z czym nie był przesuszony. Zawiadomiony o toczącym się procesie ubezpieczyciel pozwanego ad. 1 - (... S.A. w W. zgłosił (k. 275) przystąpienie dosprawy i wniósł o oddalenie roszczeń powódki oraz obciążenie jej kosztami postępowania. W uzasadnieniu wskazał, że z załączonej dokumentacji medycznej powódki wynika, ze zabieg amputacji piersi wykonany był z dochowaniem należytej staranności, co powoduje że powództwo nie zasługuje na uwzględnienie. Zarzucił ponadto, że wysokość dochodzonej kwoty jest niewykazana. W piśmie z dnia 15.03.2013r. interwenient uboczny poinformował, że jest ubezpieczycielem także pozwanego ad. 2. Sąd ustalił: W marcu 2011r. powódka po wykryciu u niej podczas badania fizykalnego dwóch guzków w prawej piersi, udała się na dalszą konsultację medyczną i diagnostykę zmian. W dniu 24.03.2015r. wykonano badanie USG piersi, które wykazało istnienie guzka o wielkości 6 mm, umiejscowionego na godz. 6tej, a także większą zmianę na godzinie 1utej, wymagającą weryfikacji histopatologicznej. W dniu 28.03.2011r. wykonane w (.) we W. badanie mammograficzne nie wykazało zmian w piersiach. Wskazano, że niezbędna jest konsultacja i dalsza diagnostyka. Powódka została więc zbadana w (...) we W.; zalecono biopsję cienkoigłową. W dniu 28.03.2011r. lekarz onkolog M. R. wykonał biopsję cienkoigłową zmiany na godz. utej. Pobrany materiał był przechowywany w laboratorium, w dniu 4.04.2011. został przebadany — analizy dokonał i sformułował rozpoznanie histopatolog doktor E. P.. Sporządzono Kartę Badania Cytologicznego, z datą badania: 04.04.20 1r., gdzie zapisano: „Rozpoznanie Kliniczne: Piersi fizykalnie bez zmian. Zmiana w USG w piersi prawej. Rozpoznanie cytologiczne: Lp 153-54/n Cellulae carcinomatosea. Biopsję wykonał: M. R.. Rozpoznał: E. P.” (k. 50 akt). Karta została opieczętowana i podpisana przez dr n. med. M. R. - specjalistę chirurga onkologa. Na karcie brak jest podpisu i pieczątki histopatologa i dodatkowego komentarza, brak opisu klinicznego zmiany, jej położenia i wielkości. W karcie badania cytologicznego powinien być zawarty szkic sutka, opis co materiał zawiera i konkluzja, czylijakie komórki stwierdzono bądź jakich nie stwierdzono. Lekarz onkolog powinien opierać się na karcie zawierającej podpis lekarza badającego materiał — histopatologa. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa sutka jest procedurą diagnostyczną polegającą na badaniu zaaspirowanych do igły komórek; zapewnia czułość rzędu 77%-94% - z możliwością wyników zarówno fałszywie negatywnych, jak i fałszywie pozytywnych; często musi być wspomagana innymi, wiarygodniejszymi metodarni diagnostycznymi - metodami histopatologicznymi, w których ocenia się wycinki tkankowe, np. biopsją gruboigłową o większej czułości diagnostycznej (92%-99%) czy biopsją otwartą śródoperacyjną z badaniem mrożakowym. Wskazaniami do biopsji gruboigłowej są m.in. : dalsza diagnostyka zmian, które w badaniach obrazowych są podejrzane lub dalsza diagnostyka zmian, które w badaniu cytologicznym (tj. biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej) są podejrzane. ą --- STRONA 6 --- Materiał cytologiczny pobrany od powódki w dniu 28.03.201ir. w aktualnym badaniu go pod mikroskopem przy pierwszym wrażeniu sugeruje, że występują komórki złośliwe (rakowe). Przy dalszej analizie i powiększeniu podejrzane komórki wykazują szereg cech charakterystycznych dla wysuszenia preparatu podczas pobierania (nakłucia) w trakcie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej oraz. sugeruje obecność jakiegoś innego artefaktu, być może w związku z nieprawidłowym utrwaleniem. Obraz cytologiczny jest niepokojący, za możliwością rozpoznania komórek rakowych przemawiają: powiększenie jader, polimorfizm komórek i ich jąder, luźne ułożenie komórek, wrażenie naciekania tkanki tłuszczowej; przeciwko rozpoznaniu komórek rakowych przemawiają: wątpliwa jakość diagnostyczna całego preparatu spowodowana przesuszeniem i być może innymi artefaktami, obecność dość licznych komórek miocpitelialnych. Opisane obrazy nie upoważniają do jednoznacznego rozpoznania cellulac carcinomatosca. Wskazują, że jakaś zmiana rośnie w piersi pacjentki. Przypadek taki, czyli niejednoznaczny jest wskazówką dla patologa do zalecania powtórzenia naklucia albo zalecenia wykonania badania śródoperacyjnego. W przypadku materiału pobranego od powódki zgodnie ze standardami Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej należało zastosować się do zaleceń: - gdy BAC jest niediagnostyczny (brak materiału, materiał nie nadaje się do oceny) wskazane jest powtórzenie BAC, - gdy BAC nie pozwala na ostateczne ustalenie rozpoznania lub gdy istnieje sprzeczność pomiędzy badaniem cytologicznym, radiologicznym lub klinicznym wskazane jest wykonanie biopsji (histopatologicznej), usunięcie guza lub wykonanie badania śródoperacyjnego. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Patologów, Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, towarzystwa Chirurgów Polskich i Polskiego Towarzystwa Radiologicznego stanowią, że gdy „obraz cytologiczny podejrzany, może wskazywać na istnienie nowotworu złośliwego - w tych przypadkach konieczne jest dalsze postępowanie diagnostyczne”. W badaniu materiału tkankowego wykonanym po operacji usunięcia piersi powódki stwierdzono zmiany — patologię w postaci adenosis sclerosans (zmiana łagodna). Pomylenie komórek rakowych z adenosis sklerosans jest jedną z najczęściej popełnianych pomyłek w badaniu histopatologicznym, gdyż gruczolistość włókniejąca jest dosyć rzadko występującą zmianą, jej rozpoznanie wymaga dużego doświadczenia, jednocześnie jest znaną pułapką diagnostyczną. Ryzyko pomyłki w przypadku materiału pobranego do powódki zwiększone było przez to, że preparat był mało diagnostyczny. Do przesuszenia doszło najprawdopodobniej przy sporządzaniu szkiełka. Przy braku zgodności HP z innymi badaniami powinno dojść do dalszej diagnostyki charakteru zmian, np. poprzez biopsję gruboigłową albo badanie śródoperacyjne. W dokumentacji medycznej, która pozostała do dyspozycji dr R. jest zapis: „BAC 153-54/2011. Calulae carcinomatasae! Proszę o wykonania badania śródoperacyjnego. 4.04.11. Info o wyniku. Skierowano do leczenia operacyjnego” (k. 49 akt). Dokumentu tego nie otrzymała powódka. Zapisu tego nie było na wydanej powódce karcie badania cytologicznego ani na skierowaniu do szpitala. Po uzyskaniu wyników biopsji cienkoigłowej konsultację z powódką odbył dr R., który poinformował, że w wyniku analizy histopatologicznej pobranego materiału rozpoznano nowotwór złośliwy i będzie konieczny zabieg operacyjny usunięcia guza, przy czym zalecił wykonanie w trakcie operacji badania śródoperacyjnego zmiany. Powódka zdecydowała, że dalsze leczenie podejmie u pozwanego ad. 1, u którego przedstawiła kartę badania cytologicznego uzyskaną od pozwanego ad. 2. Przed zakwalifikowaniem do zabiegu amputacji piersi należy wykonać mammografię, usg, badanie palpacyjne oraz biopsję cienko- lub grubo igłową, a wszystkie badania obrazowe muszą potwierdzić podejrzenie nowotworu złośliwego, natomiast wynik biopsji musi jednoznacznie stwierdzać obecność komórek nowotworowych w przypadku cienkoigłowej lub określać rodzaj nowotworu złośliwego oraz ocenę receptorów w przypadku biopsji gruboigłowej. --- STRONA 7 --- Rozpoznanie nowotworu złośliwego na podstawie biopsji cienkoigłowej daje podstawy do wdrożenia dalszych badań diagnostycznych - powinno się wykonać mammografię i usg. Wynik badania cytologicznego powódki przedstawiony przez nią u pozwanego ad. 1 jednoznacznie wskazywał na konieczność usunięcia guza. Można było na jego podstawie zaplanować leczenie oszczędzające mimo negatywnego wyniku MMR i mało charakterystycznego opisu USG. Brak adnotacji dr R. na wydanym powódce dokumencie o zaleceniu wykonania badania śródoperacyjnego sugerował, że histopatolog wykonujący badanie nie miał wątpliwości co do złośliwego charakteru zmiany na godz. 11-tej. Dokument taki — badanie HP — upoważniał do leczenia w postaci zaplanowanej operacji, ale stanowił rozpoznanie jednego złośliwego guzka. W przypadku powódki zdecydowano u pozwanego ad.1 o amputacji piersi z uwagi na rozpoznanie raka dwuogniskowego — mimo że nie było potwierdzenia badaniem HP drugiego guzka i jego złośliwego charakteru. W czasie wizyty u pozwanego ad. 1 dr J. S. po badaniu manualnym i zapoznaniu się z dokumentacją medyczną powódki wpisała w karcie konsultacyjnej rozpoznania: rak piersi prawej z podejrzeniem zmiany dwuogniskowej i zleciła dokonanie biopsji cienkoigłowej drugiej zmiany na godz. 6 tej (oznaczając, że znajduje się ona w lewej piersi) i badanie RTG Klatki piersiowej. Podczas próby wykonania biopsji cienkoigłowej drugiej zmiany w dniu 7.04.2011r. nie zlokalizowano jej na ultrasonografie, nie dokonano biopsji, a w karcie wyniku badania stwierdzono, że w miejscu wyczuwalnego zgrubienia w piersi prawej jest widoczna prawidłowa tkanka. Wykonano biopsję węzłów chłonnych z wynikiem bez zmian nowotworowych. W prześwietlenia RTG nie wykryto żadnych zmian w obrębie klatki piersiowej. Ponieważ mammografia nie wykazała zdanych podejrzanych zmian, wykonano USG, które potwierdziło obecność obu guzków, ale w opisie nie wskazano na ich nowotworowy charakter. W celu rozstrzygnięcia wątpliwości zalecono wykonanie rezonansu magnetycznego piersi. W badaniu takim w przypadku młodych kobiet występują często wyniki falszywie dodalnie - kiedy radiolog mimo prawidłowo i starannie wykonanego badania wyciąga wniosek, że guzek jest złośliwie nowotworowy, co nie ma miejsca. W przypadku powódki radiolog dysponował kartą badania cytologicznego stwierdzającą istnienie komórek nowotworowych. Badanie HP jest najważniejszym badaniem w onkologii — badaniem rozstrzygającym. Radiolog dysponował błędnym rozpoznaniem wskazanym w badaniu HP. W dniu 12.04.20 11roku powódkę podano badaniu RM , uwidoczniono dwie zmiany w prawej piersi. W opisie RM drugi guz określony został jako Bi-rads 4. Nie jest to tożsame z rozpoznaniem raka, a jedynie warunkuje konieczność wykonania badania histopatologicznego. Radiolog stwierdził dwa guzki w obrazie wysoce podejrzanym o nowotwór złośliwy, guz na godz. 6tej wymagał weryfikacji histopatologicznej, radiolog wskazał na prawdopodobieństwo - wątpliwość podlegającą rozstrzygnięciu w badaniu HP. Wynik RM powódki był podstawą do biopsji drugiego guzka, czego nie zlecono i nie wykonano. W przypadku powódki zarówno badanie mammograficzne, jak i usg nie potwierdzały podejrzenia obecności nowotworu złośliwego. Jedynie w usg zostały uwidocznione struktury wymagające dalszej diagnostyki. Dawało to wszelkie podstawy do wdrożenia biopsji operacyjnej lub kwadrantektomii, ale nie stanowiło podstaw do rozpoznania raka dwuogniskowego. W przypadku braku potwierdzenia rozpoznania nowotworu złośliwego w guzie na godz. ótej nie było żadnych przeciwwskazań do wykonania leczenia oszczędzającego. Wszystkie wykonane badania powódki stanowiły podstawę do podjęcia decyzji o wykonaniu biopsji operacyjnej celem potwierdzenia podejrzeń poprzez uzyskanie materiału do badania histopatologicznego. Badanie biopsji cienkoigłowej nie pozwala na podjęcie decyzji o amputacji piersi w sytuacji, kiedy jest rozbieżność pomiędzy badaniami obrazowymi. W przypadku powódki wynik biopsji cienkoigłowej upoważniał do zaplanowania operacji o charakterze oszezędzającym. Podejrzenie dwuogniskowego złośliwego nowotworu piersi na podstawie badania RM było podstawą do zaplanowania operacji oszczędzającej — usunięcia zmiany i zbadania jej mikroskopowo. Jeśli potwierdziłby się złośliwy charakter drugiej zmiany, trzeba by było wykonać kolejną operację. u --- STRONA 8 --- Można było zakwalifikować powódkę do biopsji operacyjnej polegającej na usunięciu obu zmian i uzyskaniu pewnego rozpoznania na podstawie preparatów barwionych. Można było wykonać badanie śródoperacyjne obu zmian; w tym wypadku mogłyby się pojawić trudności techniczne z oceną doraźną mniejszego guza. Badanie śródoperacyjne wykonuje się z tzw. preparatów mrożonych. W przypadku małych zmian nie jest to zalecane, gdyż powoduje zniszczenie części materiału potrzebnego do precyzyjnego wykonania badania ostatecznego. W przypadku powódki guz z godz. 1itej był na tyle duży, że takie badanie można było wykonać. Co do guza z godz.6-tej korzystniej było by ograniczyć się jedynie do wycięcia go i oczekiwać na wynik badania ostatecznego. Pacjentka powinna być informowana o zakresie planowanej operacji oraz możliwych powikłaniach. Istniejące wątpliwości związane z rozpoznaniem i możliwymi rożnymi wariantami leczenia powinny być przedstawione tak, by zgoda na operację i związane z nią konsekwencje została podjęta w pełni świadomie. W trakcie konsultacji w dniu 22.04.20r. chirurg G. W. zalecił usunięcie całej piersi. Wskazał że istnieją wątpliwości co do charakteru zmiany na godz. 6tej, które można by zweryfikować za pomocą biopsji, ale wynik biopsji drugiej zmiany i wynik rezonansu są wystarczające do postawienia diagnozy. Na pytanie powódki i jej męża o możliwość wykonania badania śródoperacyjnego w celu potwierdzenie albo wykluczenia charakteru nowotworowego zmiany, odpowiedział że jest to technicznie niemożliwe, a także poinformował, że niewskazana jest operacja oszczędzająca, gdyż stadium choroby nie jest wczesne skoro są już przerzuty okołomiejscowe. Powódka w tych okolicznościach wyraziła zgodę na amputację. Powódka nie zdecydowała się na wykonanie od razu rekonstrukcji piersi, gdyż chciała szybciej wrócić do domu. W dniu 11 czerwca 2011r. powódkę przyjęto do Kliniki (...) w (...) w G.. Przed operacją rehabilitantka instruowała powódkę jak powinna postępować po operacji i poinformowała, że zostaną również usunięte węzły chłonne, z czego powódka nie zdawała sobie sprawy, gdyż wcześniej nie otrzymała takiej informacji. Następnie lekarz dyżurny potwierdził, ze węzły też zostaną usunięte. Wódniu 13.06.2011r. odbyła się operacja amputacji piersi powódki sposobem Maddena. Usunięto także węzły chłonne z dwóch pięter. W przypadku powódki usunięcie węzłów chłonnych nie było uzasadnione. Wykonana wcześniej — 07.04.2011r. - biopsja węzłów nie wskazała na zmiany nowotworowe. Dopiero przy stwierdzeniu w wyniku biopsji węzła wartowniczego obecności komórek nowotworowych jest wskazanie do usunięcia węzłów chłonnych. Pobrany w trakcie operacji materiał tkankowy przesłano do badania histopatologicznego. Wynik badania preparatu pooperacyjnego z 17.06.20 ir. wskazywał na zmiany łagodne, utkania nowotworowego nie stwierdzono. W dniu 6.07.2011r. histopatolog doktor A. W. poinformowała powódkę, że w pobranym materiale ani ona ani profesor D. L. nie znaleźli komórek nowotworowych, że opisane w badaniu histopatologicznym zmiany to przerośnięte gruczoły, z którymi powódka mogła żyć i nie wymagały operacji. Doktor stwierdziła, że materiał z pierwszej biopsji prawdopodobnie został przesuszony i nie nadawał się w ogóle do diagnozowania, a biopsję należało powtórzyć. W czasie konsultacji dr R. — S. potwierdziła brak nowotworu, wyraziła żal że nie zdecydowała się na ponowną biopsję przed operacją, przyznała że w przypadku powódki popełniono błąd. Powódka otrzymała kartę konsultacyjną z rozpoznaniem: guz piersi prawe oraz stan po amputacji piersi prawe, w dokumentacji szpitalnej odnotowano: na podstawie uzyskanego wyniku histopatologicznego wycofano rozpoznanie nowotworu złośliwego. W aktualnym badaniu psychologiczno powódka wykazuje cechy depresji o lekkim nasileniu oraz wysoki poziom przeżywanego lęku jako stanu, przy niskim poziomie lęku jako cechy, co wskazuje na charakter reaktywny obecnych zaburzeń emocjonalnych. Profil osobowości powódki wskazuje na dojrzałą i zintegrowaną strukturę, adekwatną samoocenę, brak tendencji do symulacji lub dysymulacji objawów. Dominują takie cechy osobowości jak: pracowitość, ambicja, sumienność. Powódka jest osobą wrażliwą emocjonalnie, reagującą lękiem lub obniżeniem nastroju, zamartwianiem się w sytuacji stresu, skłonną do uruchamiania nerwicowych mechanizmów obronnych jak --- STRONA 9 --- uruchamianie symptomów czynnościowych. Dla powódki bardzo ważne jest przeżywanie siebie jako kobiety, także przez pryzmat kobiecych cech określonych społecznie, takich jak piękno kobiecego ciała, wrażliwość, emocjonalność oraz role społecznie przypisywane kobiecie (matki, żony, opiekunki). Stres związany z ryzykiem utraty zdrowia lub życia jakiego doświadczyła powódka jest stresem o najwyższej wadze. Diagnoza oraz doświadczanie choroby, szczególnie choroby onkologicznej stanowi psychotraumę. Jest to nagłe i silne przeżycie emocjonalne. Reakcja i radzenie sobie z trudną sytuacją zależy od pewnej kumulacji stresów aktualnie przeżywanych przez jednostkę, tzn. ich współdziałania i współwystępowania. Powódka w czasie diagnozy nowotworu wychowywała małe dzieci, pozostawała na urlopie związanym z macierzyństwem. Jest to szczególny okres w życiu kobiety, kiedy w sposób wyjątkowy poświęca się opiece i zapewnieniu bezpieczeństwa rozwoju swoich dzieci. Niedawny poród oraz rola matki małych dzieci były niewątpliwie współtowarzyszącym stresorem i miało to wpływ na reakcję powódki na diagnozę choroby. Nastąpiła utrata najbardziej fundamentalnego poczucia bezpieczeństwa, w czasie gdy powódka sama miała zapewniać bezpieczeństwo rodzinie. Okres urlopu macierzyńskiego/wychowawczego to także czas stresu związanego ze zmianą dotychczasowej aktywności społecznej, szczególnie dla kobiet wcześniej pracujących zawodowo. Powódka doświadczała większej zależności i mniejszej samodzielności, tego rodzaju zmiany życiowe także mają charakter stresu społecznego. Powódka zareagowała na diagnozę silnym lękiem. W fazie szoku (jako pierwszej fazie radzenia sobie z psychotraumami wg Shontza) powódka doświadczała znacznego pobudzenia emocjonalnego, częściowej dezorganizacji zachowania, po której nastąpiła faza spotkania z tragedią (II faza radzenia sobie z psychotraumą) charakteryzująca się doświadczaniem uczucia paniki, pogorszeniem funkcjonowania psychospołecznego, uczuciem bezradności. Po uzyskaniu informacji o braku komórek rakowych w badanym materiale powódka początkowo poczuła ulgę związaną z informacją, że jest zdrowa i nie potrzebna będzie chemioterapia ani radioterapia. Dość szybko jednak zaczęła do niej docierać świadomość konsekwencji niepotrzebnej mastektomii. Wówczas doświadczała poczucia żalu izłości, które to uczucia przeżywa nadal. Znacząco obniżyło się jej zaufanie do służby zdrowia. Obecnie obawia się, że kolejny raz ona lub jej najbliżsi zostaną błędnie zdiagnozowani. W związku z tym z lęku unika badań kontrolnych, co może mieć negatywny wpływ na jej zdrowie. Reaguje silnym lękiem na nawet nieznaczące dolegliwości somatyczne swoje lub swojej rodziny. Powódka doświadcza szeregu trudności adaptacyjnych - natury emocjonalnej i społecznej, powstałych w okresie adaptacji do nowej sytuacji, wynikających z błędnego rozpoznania nowotworu złośliwego, a szczególnie zbędnego usunięcia piersi. Trudności te dotyczą przede wszystkim zaburzeń w funkcjonowaniu społecznym, takich jak niepowrócenie do wcześniejszej pracy, która była dla powódki satysfakcjonująca, zapewniała poczucie stabilizacji oraz bezpieczeństwa finansowego. Pracodawca zaproponował jej stanowisko, ale w odleglejszej miejscowości, a konieczność długich dojazdów byłaby dla niej uciążliwa, chociażby z uwagi na pojawiający się ból ręki oraz konieczny na dojazdy czas. Powódka zdecydowała się na założenie własnej działalności gospodarczej i współpracę z byłym pracodawcą na zasadzie umów zlecenia, jednak wiązało się z obniżeniem statusu finansowego, a także społecznego powódki. Od czasu zmiany pracy powódka przeżywa siebie jako mniej samodzielną, zależną, co dodatkowo obniża poczucie wartości powódki i sprawia, że czuje się ona smutna i mało wartościowa. Zmiana środowiska pracy spowodowała także redukcję kontaktów społecznych. W relacjach z innymi osobami powódka doświadcza wstyd w związku ze swoim wyglądem, wykazuje silne reakcje emocjonalne w sytuacjach towarzyskich, wymagających prezentacji własnej kobiecości lub nawet rozmowy na ten temat. Ponadto powódka doświadcza trudności w życiu intymnym, które związane są z przeżywaniem uczucia wstydu przed mężem, zahamowaniem i ograniczeniem wachlarza aktywności seksualnej. Od czasu operacji nie pokazuje miejsca blizny mężowi. Czuje się oszpecona i nieatrakcyjna. Usunięcie piersi, a tym samym deformacja ciała powódki, które także stanowi psychotraumę, i jest źródłem silnego stresu, ma istotny wpływ na całościowy obraz siebie samej i jej poczucie własnej wartości. Powódka wykazuje także bardzo znaczną ostrożność przed ujawnieniem dzieciom uszkodzonego ciała, a to powoduje pojawianie się dystansu fizycznego w relacjach matki z synami, co może negatywnie wpływać na dalszy rozwój tychże relacji. Do grupy trudności natury adaptacyjnej włączyć należy także doświadczanie niewspółmiernego lęku w sytuacjach s) --- STRONA 10 --- ogólnomedycznych, a tym samym nieprawidłowe dbanie o swoje zdrowie poprzez unikanie sytuacji diagnozy i badań kontrolnych. Aktualnie powódka przeżywa obniżenie nastroju - wtórne do sytuacji. Nie prezentuje Klinicznych cech depresji w rozumieniu zaburzenia nastroju. Przejawia natomiast wysoki poziom lęku, odczuwa chroniczny niepokój, jest płaczliwa idraźliwa. W ocenie psychologicznej powódka spełnia kryteria zaburzenia adaptacyjnego, reakcji depresyjno - Jękowej, która objawia się stanami napięcia, niepokoju, przygnębienia i zaburzeń emocjonalnych. Zaburzenie to powstaje w okresie adaptacji do stresującego wydarzenia życiowego i zazwyczaj utrudnia społeczne przystosowanie i efektywne działanie. Przed zachorowaniem powódka była osobą niezależną, aktywną zawodowo, aktywnie zajmującą się małymi dziećmi. Była osobą introwertywną, posiadała jednak grupę znajomych. Obecnie powódka z powodu konsekwencji mastektomii nie radzi sobie z opieką nad dziećmi tak sprawnie jak przed amputacją. Zmiana pracy także była konsekwencją operacji i jej następstw. Powódka ma trudność z radzeniem sobie z emocjami, takimi jak lęk oraz wstyd, co wpływa w sposób zasadniczy na jej funkcjonowanie emocjonalne i jakość jej relacji z najbliższymi. Nie bez znaczenia jest fakt, że powódka nie zaakceptowała do tej pory faktu braku piersi, co dodatkowo poglębia poczucie stresu, powodując wzrost napięcia lub przygnębienia. Akceptacja taka jest tym trudniejsza, że powódka nie ma możliwości racjonalnego wytłumaczenia sobie tej sytuacji, z powodu świadomości bezeelowości dokonanej mastektomii. W związku z przebytym leczeniem błędnie rozpoznanego nowotworu złośliwego i jego następstwami, powódka obawia się o swoje zdrowie i zdrowie najbliższych w sposób nadmiernie lękliwy, ma skłonność do zamartwiania się, reagowania silnymi, nieadekwatnymi emocjami na drobne dolegliwości oraz do unikania bodźców mogących wyzwalać lęk skojarzony z przebytą sytuacją, czyli sytuacji badań lekarskich czy też diagnoz. Z psychologicznego punktu widzenia powódka znajduje się obecnie w IIT fazie „Modelu Radzenia Sobie z psychotraumatycznymi zdarzeniami” (fazy wg Shontza). Faza ta charakteryzuje się wycofaniem, tendencją do ucieczki, emocjonalnym wyczerpaniem, ucieczką myślową. Kolejną fazą jaka powinna nastąpić u powódki jest faza powrotu do realnej sytuacji, akceptacji zaistniałego stanu rzeczy, odreagowania emocji oraz stabilizacji psychicznej i emocjonalnej, Jednak nie wszystkie osoby doświadczające traum uzyskują tą fazę. Wiele z nich wymaga wsparcia psychologicznego. Dla powódki uzasadnione jest korzystanie ze wsparcia psychologicznego, w celu wzmocnienia jej mechanizmów stabilizacji emocjonalnej, budowania własnej wartości i odnalezienia w aktualnej sytuacji obszarów samorozwoju. Utrata piersi wraz z węzłami chłonnymi pachy stanowi 15% uszczerbek na zdrowiu. W aktualnym badaniu stan zdrowia powódki jest ogólnie dobry. Na skórze klatki piersiowej powódka ma bliznę po amputacji (blizna gładka, miękka, bez przerostów). Węzły nadobojczykowei pachowe obustronnie nie są powiększone. U powódki nie stwierdza się obrzęków w zakresie pasa barkowego i kończyny górnej po stronie prawej. Obwód kończyny górnej prawej w środkowej części ramienia jest o 1 cm mniejszy niż po, stronie lewej (powódka jest leworęczna). Ruchomość kończyny górnej prawej zachowana jest w pełnym zakresie, Pomimo braku obrzękówi względnej sprawności kończyny górnej prawej zalecane jest unikanie wykonywania ciężkich prac fizycznych, gdyż może to spowodować powstanie obrzęków. Ograniczenia te mają charakter trwały; mogą powodować okresowo konieczność rehabilitacji ruchowej i masażu limfatycznego. Powódka wykonuje ćwiczenia rehabilitacyjne samodzielnie. Codziennie wykonuje też sobie masaż limfatyczny. Poświęca na to około pół godziny dziennie. Będzie musiała wykonywać je do końca życia. Powódka udaje się na rehabilitację średnio co pół roku, na kilka sesji; następnie wykonuje ćwiczenia i zalecenia rehabilitanta samodzielnie, wg wskazówek, Odnośnie do rokowań na przyszłość, to są pomyślne z uwagi na niestwierdzenie u powódki nowotworu złośliwego. Ograniczenia związane z niemożnością wykonywania ciężkich prac fizycznych są trwałe. Obecnie nie stwierdza się obrzęków i zaburzeń w krążeniu chłonki, ale w przyszłości może się to zmienić na przyklad w wyniku infekcji lub zapalenia żył. Konieczne są w związku z tym okresowe kontrole w gabinecie rehabilitacji. W sytuacji powódki operacja rekonstrukcji piersi jest możliwa i jest wskazana w celu poprawy samopoczucia i lepszej samoakceptacji, Jest to zabieg --- STRONA 11 --- bezpieczny i rutynowo przeprowadzany w większości klinik onkologicznych, ale jak każda interwencja chirurgiczna jest obarczony ryzykiem powikłań. Powódka skarży się na okresowo występujące bóle, szczególnie po przeciążeniu pracą fizyczną. Dodatkowo od czasu do czasu pojawiają się rwące bóle w obrębie blizny na klatce piersiowej oraz zaburzenia czucia w tej okolicy. Ból, dyskomfort i kłucie ręki i ramienia powódka odczuwa zwłaszcza w okresie wyższych temperatur, latem oraz przy większym wysiłku przy dzieciach czy w pracach domowych. Początkowo pomagała jej zatrudniona do opieki nad dziećmi osoba, gdyż sama nie dawała rady. Większość obowiązków domowych i związanych z opieką nad dziećmi spoczywa na powódce, gdyż mąż pracuje większość dnia. W czasie prac powódka stara się oszczędzać prawą rękę, co powoduje nadmierne obciążenia lewej i spowodowało jej nadwyrężenie (obrzęk i konieczność stosowania opatrunku). Powódka może utrzymywać aktywność fizyczną, np. uczestniczyć w aerobiku, ale z. ograniczeniami dotyczącymi ćwiczeń więżących z większymi obciążeniami. Podczas dłużej jazdy samochodem, także jako pasażer, odczuwa dyskomfort, musi zmieniać ułożenie prawej ręki. Powódka używa w czasie snu specjalnego trójkąta pod rękę dla amazonek, stara się układać rękę do snu, ale trójkąt najczęściej przesuwa się w czasie snu i wypada. Rano powódka czuje obrzęk ręki. Odczuwa dyskomfort psychiczny za każdym razem, gdy ogląda swoje ciało w miejscu blizny. Powódka musi kupować specjalne biustonosze i stroje kąpielowe i wkładać protezę piersi. Koszty zakupu bielizny, ostatniej protez i rehabilitacji powódka poniosła we własnym zakresie. Obecnie powódka liczy 41 lat. Nadal mieszka wraz z mężem i dwójką dzieci — lat 10 i 5. Powódka posiada wykształcenie wyższe. W latach 1996 — 2013 była zatrudniona w banku. Od września 2013 roku prowadzi własną działalność gospodarczą, w ramach której współpracuje z byłym pracodawcą. ( dowód: dokumentacja medyczna powódki k. 45 — 92 i 161 — 173; paragony i faktury k. 93-97 oraz pisma k. 98 — 99; skierowanie k. 433; przesłuchania świadków: A. W. k. 250-253, 8. P. k. 253-256, M. D. k. 256-259, B. Ł. k. 290-293, A. G.k. 294 — 300 ; zeznania powódki k. 301-305 oraz protokół i e-protokół z rozprawy w dniu 13.05.2015r. k. 742-743, 745; opinia biegłego sądowego patomorfologa, specjalisty patologii onkologicznej prof. dr hab. med. K. Z. - główna k. 403-407, uzupełniająca k. 473-475; opinia biegłego sądowego specjalisty chirurgii onkologicznej dr n. med. P. Ł. k. 573-576 oraz ustana uzupełniająca k. 638-640; opinia biegłego sądowego psychologa mgr M. Z. 673-684 ) Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o wskazane powyżej dowody. Prawdziwość dowodów z dokumentów - zwłaszcza z dokumentacji medycznej - nie została zaprzeczona. Zeznania świadków oraz powódki były spójne, logiczne, korelowały ze sobą i wzajemnie się uzupełniały - zostały zatem uznane za wiarygodne. Opinie sporządzone przez biegłych sądowych zostały opracowana rzetelnie, ich wnioski były logiczne, poparte przekonującymi wywodami, a ewentualne wątpliwości stron zostały wyczerpująca wyjaśnione w opiniach uzupełniających. Do opinii psychologicznej oraz uzupełnionych opinii patomorfologa i chirurga onkologa strony ostatecznie nie wniosły zastrzeżeń. Sąd zważył: Powództwo zasługiwało na uwzględnienie co do zasady. Zgodnie z art. 415 k.e. kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia. Żądanie pozwu w zakresie zadośćuczynienia powódka oparła na art. 430 k.e., zgodnie z którym kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu tej czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności. Sąd uznał, iż co do zasady odpowiedzialności, że w przypadku obydwóch pozwanych na skutek niedbałego, niewłaściwego ich działania doszło do szkody po stronie powódki w postaci pozbawienia jej piersi i węzłów chłonnych z --- STRONA 12 --- dwóch pięter. W przypadku pozwanego ad. 1 podstawę do zasądzenia roszczeń stanowi niedbałe prowadzenie procesu leczniczego, które w ostateczności doprowadziło do nieodwracalnych skutków. Po pierwsze personel pozwanego ad.1 - (..) oparł się na wadliwym wyniku badania, pomimo tego że przedstawiona przez powódkę karta badania cytologicznego już na wstępie obarczona była brakami formalnymi, zwłaszcza w postaci braku pieczątki i podpisu histopatologa, co powinno było co najmniej wzbudzać wątpliwość. Pomimo zatem jednoznacznego określenia wyniku badania i jednoznacznego stwierdzenia komórek rakowych dokument ten - zgodnie z opinią biegłego patomorfologa, której wnioski Sąd podziela , a która nie została podważona przez strony - w zasadzie w ogóle nie powinien być brany pod uwagę i stanowić podstawy do diagnozy i decyzji o sposobie leczenia. Cała dalsza procedura medyczna była błędna ze względu na to, że sugerowano się owym pierwszym wynikiem i dopasowywano do niego dalsze decyzje medyczne oraz interpretacje późniejszych badań — nie weryfikując wyników badań z pierwszej biopsji, wykonanej u pozwanego ad. 2. Ostatecznie, opierając się na fałszywej przesłance - która była możliwa do wychwycenia przez personel medyczny i powinna była być zauważona i zweryfikowana, zwłaszcza że także pozostałe badania wykonane u pozwanego ad. 2 nie pozwoliły na postawienie jednoznacznej diagnozy złośliwego dwuogniskowego raka piersi — doprowadzono do postawienia błędnej diagnozy i najbardziej radykalnego sposobu leczenia, w konsekwencji spowodowano drastyczne skutki po stronie powódki. Ponadto pomimo braku jednoznacznej diagnozy drugiego guzka nie podjęto decyzji o leczeniu oszczędzającym, decydując nie tylko o amputacji piersi, ale także o usunięciu węzłów chłonnych w dwóch piętrach, co, nawet zakładając prawidłowość oceny złośliwego charakteru jednego z guzów, nie było uzasadnione. Odnośnie do pozwanego ad. 2 (..) ponosi on odpowiedzialność na zasadzie art. 415 k.c. i 430 k.e. za błąd medyczny polegający na wadliwej ocenie badanego preparatu, co — jak wskazano wcześniej — zarzutowało na cały dalszy proces medyczny u pozwanego ad. 1. Wydana powódce karta badania cytologicznego zawierała jednoznaczny wynik biopsji - stwierdzenie komórek rakowych — bez żadnych dodatkowych zastrzeżeń, i nie zmienia tego faktu okoliczność, że w dokumentacji medycznej jaką dysponował pozwany ad. 2 znalazły się zapisy o proponowanym badaniu śródoperacyjnym guzka, skoro wydany powódce wynik zapisu takiego nie zawierał. Błąd medyczny pozwanego ad. 2 polegał na wadliwym przygotowaniu preparatu oraz mało ostrożnej i wadliwej jego ocenie. Badany materiał pobrany podczas biopsji cienkoigłowej był niediagnostyczny, nie upoważniał do jednoznacznego rozpoznania cellulae carcinomatosea. Niediagnostyczność materiału przyczyniła się do pomylenia komórek rakowych z adenosis sklerosans (gruczolistość włókniejąca), będącą zmianą łagodną. Ryzyko pomyłki w przypadku materiału pobranego do powódki zwiększone zostało chociażby przez to, że preparat był przesuszony. Ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, w szczególności dokumentacji medycznej i opinii biegłych patomorfologa oraz chirurga onkologa, wynika więc że zarzut popełniania przez pozwanych błędu diagnostycznego polegającego na mylnym stwierdzeniu nieistniejącej choroby był uzasadniony. Błąd w rozpoznaniu pociągnął za sobą wybór niewłaściwych metod i środków leczenia i dokonanie zabiegu oczywiście zbędnego amputacji piersi i usunięcia węzłów limfatycznych, przy czym nie zakwalifikowano powódki do operacji oszczędzającej, mimo iż w rzeczywistości istniały ku temu przesłanki. Błędnie powiem uznano, że zmiana u powódki ma już charakter dwuośrodkowej, mimo niepotwierdzenia badaniach złośliwego charakteru drugiego guzka, zwłaszeza nie wykonano jego biopsji i badania histopatologicznego. Nieprawidłowości w postępowaniu medycznym doprowadziły do zbędnej amputacji piersi powódki i węzłów chłonnych z dwóch pięter. W sferze zdrowia psychicznego powódki doprowadziły do traumatycznych przeżyć i zaburzeń depresyjno lękowych. W sferze życia społecznego powódka na skutek nieprawidłowego postępowania medycznego pozwanych musiała zmienić sposób uzyskiwania dochodów, zredukowała kontakty społeczno —- towarzyskie. Ograniczyła swoje pożycie intymne z mężem oraz bliskość z dziećmi, wstydząc się pokazywać nawet najbliższej rodzinie bliznę i czując się oszpeconą, pozbawioną bardzo ważnego atrybuty kobiecości. Biorąc po uwagę rozmiar doznanych przez powódkę krzywd - zarówno fizycznych i psychicznych oraz stwierdzony uszczerbek na zdrowiu — nie budzi żadnych wątpliwości Sądu, iż zasadnym jest zasądzenie zadośćuczynienia w znacznej wysokości, jednakże za adekwatną Sąd uznał kwotę 300 000 złotych — zasądzoną solidarnie od pozwanych jako odpowiedzialnych za błąd medyczny (błąd diagnostyczny i leczniczy, pozostające ze sobą w ścisłym związku). --- STRONA 13 --- Kwota zadośćuczynienia powinna bowiem odpowiadać znacznemu zakresowi krzywdy i rekompensować istotne dolegliwości, które będą towarzyszyły powódce do końca życia. Powódka niewątpliwie doświadczyła dramatycznych doznań związane z całym procesem diagnostycznym i leczeniem, począwszy od informacji o ciężkiej chorobie - raku złośliwym piersi, poprzez stres z tym związany powiększony przez okoliczność, że była młodą osobą, matką wychowującą dwójkę małych dzieci, następnie konieczność podjęcia trudnych decyzji, cały dotkliwy proces leczenia, amputację piersi, wycięcie węzłów chłonnych i wiążące się z tym ograniczenia, następczą konieczność wzmożonego dbania o zdrowie, rehabilitowania, masaży limfatycznych, nieprzeciążania ręki prawej, aż po skutki psychiczne, traumę związaną początkowo ze zdiagnozowaniem ciężkiej choroby i strachem o własne życie i byt rodziny, a następnie ze świadomością, że diagnoza była błędna, a pozbawienie jej piersi i węzłów zbędne, a jej ciało zostało oszpecone w sposób niezwykle dotkliwy dla młodej kobiety, oraz skutki w sferze społecznej i rodzinnej — zmianę pracy i wiążącą się z tym obniżeniem dochodów oraz utratą poczucia stabilizacji i bezpieczeństwa finansowego, poprzez ograniczenia w sferze rodzinnej i intymnej, utraty poczucia własnej wartości, uczucia wstydu jaki towarzyszy powódce w kontaktach intymnych z mężem, a nawet ograniczenie bliskiego kontaktu fizycznego z dziećmi z obawy przed zauważeniem przez nie blizny i braku piersi. Powódka straciła także zaufanie do służby zdrowia, żyje w obawie o zdrowie swoje i swoich bliskich. Skutki te powódka dotkliwie odczuwa w życiu codziennym. Powyższe uzasadnia zasądzenie wysokiej kwoty zadośćuczynienia. Tym niemniej, z drugiej strony - biorąc pod uwagę wszystkie okoliczności i dokonując kumulatywnej oceny przesłanek dotyczących wysokości zasadnego zadośćuczynienia - Sąd wziął pod uwagę, że powódka — mimo traumatycznych przeżyć i nieodwracalnych skutków — powróciła do w miarę normalnego życia — wróciła do aktywności zawodowej, prowadzi dom, opiekuje się dziećmi. Uszczerbek na zdrowiu ustalono na 15 %. Powódka nie doznała niepełnosprawności powodującej niemożność aktywnego życia rodzinno-społecznego. Jej sprawność ruchowa została zachowana, o ograniczenia dotyczą obciążeń wykonywanej aktywności fizycznej. Konieczna rehabilitacja polega na ćwiczeniach ruchowych i masażu imfatycznym, co nie zaburza w sposób istotny rytmu dnia powódki — ćwiczenia i masaż wykonuje samodzielnie, w domu, przez około pół godziny dziennie. Jednakże powódka może uprawiać sporty. Natomiast krzywda w sferze psychicznej związana z deformacją ciała mogłaby ulec zmniejszeniu w wyniku ewentualnej operacji rekonstrukcji piersi, natomiast pomoc w radzeniu sobie z problemami natury psychologicznej mogłaby przynieść terapia. Biorąc pod uwagę powyższe, powództwo o zadośćuczynienie ponad kwotę 300 000 zł zostało oddalone. Ponadto na podstawie art. 444 $ 1 kc w ramach odszkodowania zasądzono od pozwanych solidarnie na rzecz powódki kwotę 999,85 zł tytułem zwrotu poniesionych przez powódkę wydatków na protezę piersi 350 zł, gorset ortopedyczny 112zł, bieliznę specjalistyczną 217 zł, specjalistyczny kostium kąpielowy 225 zł, a wynikającą z przedstawionych faktur, których zasadność poniesienia oraz wysokość nie została podważona. Odsetki ustawowe od ww. zadośćuczynienia i odszkodowania zasądzono od dnia doręczenia stronie pozwanej pozwu. Powódka wniosła także o zasądzenie kwoty po 25 000 zł od każdego z. pozwanych, podnosząc że zaniedbania pozwanych stanowią jednocześnie naruszenie prawa powódki do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej — czyli praw o którym mowa w art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta. Ponadto zarzuciła naruszenie prawa do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych po uzyskaniu odpowiedniej informacji — niezbędnych do wyrażenia prawnie relewantnej zgody przez pacjenta , wynikający z art. 16 ww. ustawy oraz z art. 31 ustawy o zawodach lekarza. Podstawę tego roszczenia stanowi art. 4 ust. 1. ustawy o prawach pacjenta, zgodnie z którym w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 Kodeksu cywilnego. Roszczenie o zadośćuczynienie z art. 4 ustawy o prawach pacjenta w związku z art. 448 k.c., ma odrębny charakter w stosunku do roszczenia przewidzianego w art. 445 $ 1 k.e., określając zasady odpowiedzialności sprawcy za odrębne czyny bezprawne (por. wyrok SN z 29 maja 2007 r. V CSK 76/07, OSNC 2008/7-8/91). Przepis ten chroni bowiem godność, prywatność i autonomię praw pacjenta niezależnie od staranności i skuteczności zabiegu leczniczego z --- STRONA 14 --- W myśl art. 9 ust. 2 pacjent ma prawo do uzyskania od lekarza przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Zgodnie z arl. 16 ustawy pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu informacji w zakresie określonym w art. 9. Wświetle ustalonych w sprawie faktów nie budzi wątpliwości, że pozwany ad. 1 nie wypełnił swoich obowiązków wobec powódki w zakresie udzielenia jej odpowiedniej informacji tak, aby wyrażona przez nią zgoda na zabieg operacyjny była decyzją w pełni świadomą. Informacja poprzedzająca wyrażenie woli pacjenta w odniesieniu do przeprowadzenia określonych działań lekarskich, zwłaszcza zaś mająca prowadzić do wyrażenia zgody na takie działania, powinna być: - przystępna, tj. dostosowana do indywidualnych intelektualnych możliwości percepcyjnych pacjenta, - wszechstronna, tj. obejmująca wszelkie aspekty sprawy w sposób kompleksowy, w tym diagnozę, rokowania w przypadku gdyby pacjent poddał się leczeniu, warianty terapii i ryzyko łączące się z każdym z nich, - rzetelna, tj. zobiektywizowana, bez eksponowania określonych wariantów leczenia ponad inne, zwłaszcza gdyby takie eksponowanie (faworyzowanie) określonej procedury, - adekwatnie szczegółowa, tj. obejmująca wszystkie informacje, których udzielenie może być przyczyną rezygnacji pacjenta z metody leczenia i nie może ograniczać się do poproszenia pacjenta o podpisanie oświadczenia typu "zgadzam się na zaproponowane leczenie" (por. Marian Filar, Lekarskie prawo karne, Zakamycze, wyd. I, str. 262 i nast.). W świetle poczynionych w sprawie ustaleń faktycznych brak jest podstaw do przyjęcia, że powódce przed przeprowadzeniem zabiegu operacyjnego udzielono informacji spełniającej przedstawione wyżej wymogi. W szczególności sąd podzielił zarzut że powódka nie była prawidłowo informowana, nie uzyskała wyczerpujących informacji dotyczących procesu diagnostycznego, różnych możliwości procesu leczenia i wynikających z nich konsekwencji. Wyraziła zgodę na amputację piersi będąc wprowadzoną w bląd, nie została odpowiednio doinformowana o zakresie operacji, nie została poinformowana wszechstronnie z uwzględnieniem wszelkich aspektów, gdyż kiedy się decydowała lekarz nie poinformował jej, że zostaną także usunięte węzły chłonne, i o fakcie tym dowiedziała się w zasadzie przypadkiem od rehabilitanta już w ramach przygotowań do samej operacji. Była zaskoczona tą informacją, a jej możliwość decyzyjna była bez wątpienia ograniczona nie tylko ze względu na stres przedoperacyjny, ale także na brak informacji na temat celowości usunięcia węzłów, jego konsekwencji oraz procedur, polegających na możliwości podjęcia decyzji po zbadaniu węzła wartowniczego i możliwości ograniczenia operacji radykalnej tylko do amputacji piersi. Co więcej, pozwany ad. 1 wprowadził pozwaną w błędne przekonanie, że badanie śródoperacyjne jest niemożliwe do wykonania ze względów technicznych, amputacja piersi jest jedynym wskazanym sposobem leczenia, że operacja oszczędzająca jest niewskazana, a leczenie takie będzie nieskuteczne w jej przypadku i nie wykluczy zagrożenia jej życia. W oparciu o informacje przekazywane powódce przez lekarzy pozwanego ad. 1 powódka nie była w stanie podjąć w pełni świadomej decyzji, opierała się na jednoznacznej sugestii , że amputacja jest w zasadzie jedynym wyjściem. Informacje udzielone powódce nie spełniały zatem powyżej opisanych wymogów, nie były rzetelne, zobiektywizowane ani wystarczająco szczegółowe, nie wyeksponowano określonych wariantów leczenia. W związku z tym Sąd uwzględnił roszczenie w zakresie żądania kwoty 25 000 zł na podstawie przepisów ustawy o prawach pacjenta w stosunku do pozwanego ad. 1. Żądana z tego tytułu kwota w ocenie sądu uwzględnia zakres naruszenia dóbr osobistych powódki, zwłaszcza że możliwość podjęcia świadomej i przemyślanej decyzji w stosownym czasie — w tym w zakresie usunięcia węzłów chłonnych - mogłaby w znacznym stopniu zmniejszyć skutki wadliwej decyzji terapeutycznej (i to nawet gdyby nie doszło do błędnej oceny materiału biopsyjnego). Dodatkowo informacje przekazane powódce przy sugestii braku innego wyjścia zwiększały presję psychiczną, wywołaną już --- STRONA 15 --- samym stanem chorobowym, a w późniejszym okresie, po stwierdzeniu braku komórek rakowych i podstaw do radykalnego działania dodatkowo wzmagały traumę powódki, która - mając możliwość rzetelnego zapoznania się z charakterem sugerowanego zabiegu, jego zakresem i konsekwencjami - miałaby możliwość uniknięcia co najmniej części jego negatywnych skutków. W konsekwencji braku pełnej informacji powódka została pozbawiona możliwości świadomej zgody co do zakresu zabiegu, co niezależnie od samego faktu naruszenia praw pacjenta przekłada się zarówno na zakres doznanej traumy, jak i bezpośrednio rzutuje na jej obecny stan fizyczny. Natomiast odnośnie do pozwanego ad. 2 Sąd uznał żądanie za nieuzasadnione. Brak podstaw do uznania, że pozwany ad. 2 nie zastosował wobec powódki odpowiednich świadczeń wymaganych wiedzą medyczną, a tym bardziej aby zaburzona została kolejność dostępu do świadczeń zdrowotnych. Sposób pobrania materiału w czasie biopsji cienkoigłowej (przesuszenie go) i opracowanie wyniku badania było niedbałe i stanowiło błąd medyczny, co stało się podstawą zasądzenia zadośćuczynienia od pozwanego ad. 1 w pkt 1 wyroku , jednakże nie wypełnia przesłanek do zasądzenia zadośćuczynienia na zasadzie art. 4 i 6 ustawy o prawach pacjenta. Podstawą roszczenia o zadośćuczynienie na zasadzie ww. przepisu jest niezastosowanie odpowiednich świadczeń wymaganych wiedzą medyczną, a nie ich niedbałe wykonanie (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 17.04.2013r. — I ACa 42/13). Sąd uwzględnił żądanie w zakresie ustalenia odpowiedzialności pozwanych na przyszłość. Interes prawny w żądaniu ustalenia o którym mowa w art. 189 kpe rozumiany jako potrzeba ochrony sfery prawnej powoda musi wynikać z sytuacji prawnej, w której powód się znajduje. Potrzeba wydania wyroku ustalającego istnieje, gdy powstała sytuacja naruszająca jego prawa lub występuje wątpliwość co do jego istnienia. Przechodząc na grunt rozpoznawanej sprawy podnieść należy, że - jakkolwiek generalnie w przypadku uwzględnienia roszczeń poszkodowanego Lakie ustalenie jest w ocenie Sądu zbędne - to w niniejszej sprawie powódka ma interes prawny w przesądzeniu solidarnej odpowiedzialności pozwanych za ewentualne dalsze skutki błędu medycznego - gdyż występują dwie pozwane jednostki medyczne, które odpowiadają solidarnie, a każda z nich kwestionuje istnienie swojego zobowiązania wobec powódki. Sąd uznał zatem, że zasadnym jest zwolnienie powódki na przyszłość od konieczności wykazywania zasady odpowiedzialności pozwanych. O kosztach orzeczono na zasadzie art. 100 kpe, stosunkowo je rozdzielając i obciążając nimi strony stosownie do części w jakim uwzględniono żądanie - przy założeniu że powódka wygrała w około 60% . Łączne koszty postępowania wyniosły 51 923 zł (opłata od pozwu - 27 550zł, opinie biegłych - 2738,88zł, koszty zastępstwa — 21 634zł), powódka poniosła koszty w wysokości 19 967zł ( tj. koszty zastępstwa - 7217zł, opłata od pozwu - 300zł, zaliczka — 15007ł, koszty pobrane w wyroku — 109507ł), co odpowiada - 40 % sumy kosztów. W konsekwencji koszty zastępstwa adwokackiego wzajenie zniesiono. R