Wyrok I ACa 784/04 W Y R O K W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 18 marca 2005 r. Sąd Apelacyjny w War

--- STRONA 1 --- Sygn. akt I ACa 784/04 W Y R O K W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 18 marca 2005 r. Sąd Apelacyjny w Warszawie Wydział Cywilny w składzie: Przewodniczący – Sędzia SA – Ewa Kaniok Sędzia SA – Roman Dziczek (spr.) Sędzia SA – Lidia Sularzycka Protokolant – Małgorzata Podgórska po rozpoznaniu w dniu 18 marca 2005 r. w Warszawie na rozprawie sprawy z powództwa Z. M. przeciwko Skarbowi Państwa – Wojewodzie (…) o odszkodowanie na skutek apelacji powódki od wyroku Sądu Okręgowego w Warszawie z dnia 10 maja 2004 r. sygn. akt II C 2354/99 I. zmienia zaskarżony wyrok w punkcie 1 w ten sposób, że zasądza od Skarbu Państwa – Wojewody (…) na rzecz Z. M. kwotę 8.000 zł (osiem tysięcy złotych) z ustawowymi odsetkami od dnia 3 stycznia 2001 r. do dnia zapłaty oraz oddala powództwo w pozostałym zakresie; II. oddala apelację w pozostałej części. 1 --- STRONA 2 --- Sygn. akt I ACa 784/04 Uzasadnienie Z. M. wniosła o zasądzenie od Skarbu Państwa – Wojewody (…) kwoty 50 000 zł tytułem zadośćuczynienia. Pozwany – Skarb Państwa wniósł o oddalenie powództwa. Sąd Okręgowy w Warszawie Wyrokiem z dnia 10 maja 2004 r. w sprawie II C 2354/99 oddalił powództwo i orzekł o wynagrodzeniu na rzecz adwokata z urzędu reprezentującego powódkę. Ustalił przy tym i zważył co następuje: Z. M. w 1965 r. przeszła operację tarczycy z powodu wola obojętnego znacznych rozmiarów. Następnie nie leczyła się na tarczycę. Od czerwca 1976 r. do maja 1998 r. powódka znajdowała się pod opieką (…) szpitala (…) w W. przy ul. (…). W 1993 r. Z. M. uskarżała się na dolegliwości tarczycy; stwierdzono wówczas u niej powiększenie guzowate płata lewego, nieznaczne powiększenie płata prawego, guzek i zlecono badania, w tym biopsję cienkoigłową. Z uwagi na wielkość guza powódka została zakwalifikowana do wycięcia zmiany, jednak nie zgłosiła się na zabieg. W 1996 r. Z. M. przeszła na emeryturę. W lipcu 1996 r. zgłosiła się do Poradni Chorób Tarczycy (…) w W. W dniu 4 listopada 1996 r. powódka została przyjęta do szpitala przy ul. (…) w W. z rozpoznaniem wole guzowate nawrotowe celem wstępnych badań w oddziale izotopowym przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. W trakcie badania klinicznego nie stwierdzono u Z. M. większych odchyleń od normy wiekowej, stwierdzono powiększenie tarczycy, zaś w lewym płacie wyczuwano duży, ok. 4 cm twardy, niebolesny guz. W dniu przyjęcia do szpitala powódka skarżyła się na osłabienie po wysiłkach i „zatykanie” w klatce piersiowej, bóle brzucha po posiłkach ciężkostrawnych. W powtórzonych badaniach tarczycy stwierdzono możliwość zmian nowotworowych w powiększonej tarczycy. Z uwagi na niemożność stwierdzenia w badaniu przedoperacyjnym i śródoperacyjnym w 100% czy istotnie są to zmiany nowotworowe, lekarze zaproponowali zabieg chirurgiczny. Z. M. wyraziła zgodę. W dniu 13 listopada 1996 r. powódka ponownie wyraziła zgodę i podpisała oświadczenie, że została poinformowana o możliwościach 2 --- STRONA 3 --- ewentualnych powikłań. Nie pytała lekarzy, jakie w szczególności mogą nastąpić powikłania, bowiem uważała, że wszystko będzie dobrze, a już raz przechodziła operację tarczycy. W dniu 14 listopada 1996 r. u Z. M. przeprowadzono zabieg operacyjny, który był trudnym zabiegiem z uwagi na silne ukrwienie narządu i bliznę po pierwszej operacji. Zabieg przebiegał bez przeszkód, w jego trakcie nie stwierdzono zmian nowotworowych tarczycy; usunięto tarczycę. Po operacji stan zdrowia powódki był dobry, nie stwierdzono żadnych powikłań chirurgicznych, zakażeń, krwawienia. Stwierdzono natomiast pogorszenie się głosu, krztuszenie się. Z. M. została poddana konsultacji laryngologicznej, która wykazała obustronne porażenie strun głosowych, duszność spoczynkową i wysiłkową, będące wynikiem operacji. Przystąpiono do leczenia laryngologicznego, ćwiczeń foniatrycznych, a następnie rehabilitacji. W wyniku podjętych działań osiągnięto minimalną poprawę ruchomości prawej struny głosowej. Z. M. opuściła szpital po 25 dniach. Po kilku miesiącach powódka stwierdziła, iż znacznie pogorszył się jej głos. Od 1996 r. jest poddawana rehabilitacji foniatrycznej. Cierpi na brak ruchomości obu strun głosowych, szpara wynosi 2-3 mm. Cierpi na duszność spoczynkową po dłuższym mówieniu. W wyniku obustronnego porażenia strun Z. M. ma trwałe uszkodzenie krtani z zaburzeniami mowy i oddychania. Procent stałego uszczerbku wynosi 25%. Z. M. w chwili zabiegu miała 56 lat i była już na emeryturze. Przed przejściem na emeryturę pracowała jako krawcowa, mieszkała razem z synem. Po operacji została uznana za inwalidkę I grupy. Z uwagi na różnicę świadczeń powódka pobiera emeryturę. W chwili obecnej emerytura wynosi ok. 600 zł miesięcznie. Powódka mieszka wraz z synem w domku jednorodzinnym. Jej syn jest pełnoletni, obecnie studiuje zaocznie, nie pracuje. Powódka poddawana jest nadal rehabilitacji, przyjmuje leki związane z tarczycą i innymi schorzeniami, na które cierpi. W 2003 r. została skierowana na operację, którą przeszła w kwietniu 2004 r. Po operacji czuje poprawę głosu, natomiast nadal ma problemy z oddychaniem. Opłaty, które ponosi w związku z utrzymaniem domu wynoszą miesięcznie 200 zł, za telefon – ok. 80 zł miesięcznie, na lekarstwa – ok. 50 zł. Powódka łatwo się męczy przy wykonywaniu prac domowych, jednak sama chodzi do sklepu. Zdaniem Sądu Okręgowego powództwo nie mogło być uwzględnione na podstawie art. 417 k. c. 3 --- STRONA 4 --- Na podstawie tego przepisu, przesłanką odpowiedzialności Skarbu Państwa było istnienie winy funkcjonariusza państwowego przy wykonywaniu powierzonej mu czynności, a przynajmniej bezprawność działania sprawcy szkody. Nie ulega wątpliwości, że powódka doznała szkody. W wyniku operacji tarczycy nastąpiło u niej porażenie stron głosowych. Państwo (Skarb Państwa) odpowiada za czyny swoich funkcjonariuszy, zawinione, a czasem niezawinione.. Skarb Państwa odpowiada za funkcjonariuszy służby zdrowia, zawinione – na podstawie art. 417 k. c., a niezawinione – może odpowiada – na podstawie art. 419 k. c. Rozważając, czy w niniejszej sprawie lekarze ponoszą winę za szkodę wyrządzoną powódce, Sąd Okręgowy uznał, ze takiej winy nie można przypisać lekarzom. Lekarze przeprowadzili prawidłowe leczenie. Nie można mówić o błędnej diagnozie. U powódki podejrzewano stan nowotworowy tarczycy. Przy podejrzeniu raka tarczycy praktycznie niemożliwa jest diagnoza bez inwazji chirurgicznej. Tarczyca jest organem silnie ukrwionym i nawet biopsja nie daje pewności co do stanu pacjenta. Dopiero operacja mogła potwierdzić, czy powódka istotnie ma raka, czy też nie. Tak też postąpiono w przypadku powódki. W przypadku powódki istniało podwyższone ryzyko powikłań pooperacyjnych bowiem już od wielu lat cierpiała na schorzenia tarczycy; powódka przechodziła już operację i miała bliznę, która znacznie utrudniała operację. W powtórzonych badaniach tarczycy stwierdzono możliwość zmian nowotworowych w powiększonej tarczycy, co było wskazaniem do leczenia chirurgicznego. Badanie histopatologiczne wykazało zmiany o charakterze nowotworowym. W badaniu biopsyjnym znaleziono komórki H ü rtla, co świadczyło o podejrzeniu raka pęcherzykowatego tarczycy, co było wskazaniem do leczenia chirurgicznego. Leczenie chirurgiczne polega na doszczętnym lub prawie doszczętnym wycięciu gruczołu. Lekarze podejrzewali zmiany nowotworowe i podjęli działania zgodnie z wiedzą i sztuką medyczną. Z. M. wyraziła zgodę na zaproponowany zabieg chirurgiczny. Okoliczność, że zabieg nie potwierdził podejrzeń, nie oznacza, iż dopuścili się błędu w diagnozie. Nie można w żadnym przypadku przypisać lekarzom winy w żadnej postaci. Nie było żadnego zaniechania, a tym samym winy. Powódka doznała szkody i istnieje normalny związek przyczynowy pomiędzy operacją, a przecięciem strun głosowych. Nie zachodzi jednak bezprawność działania lekarzy, ani wina. Nie uzasadnia przyjęcia winy ustalenie, że prawidłowe z punktu widzenia aktualnego stanu 4 --- STRONA 5 --- wiedzy i techniki medycznej leczenie okazało się w konsekwencji wadliwe i wyrządziło pacjentowi dotkliwą szkodę. Art. 361 k. c. przewiduje odpowiedzialność odszkodowawczą tylko za normalne następstwa działania lub zaniechania, z których szkoda wynikła. W niniejszej sprawie taki związek – w ocenie Sądu – nie istnieje. Brak jest też bezprawności, ponieważ powódka wyraziła zgodę na zabieg. Wymóg zgody jest zachowany, gdy chory zostanie poinformowany – stosownie do okoliczności danego przypadku – o konkretnych możliwościach w zakresie leczenia, w szczególności o względzie wskazań zabiegu operacyjnego jako jednego z ewentualnych sposobów leczenia. Sąd Okręgowy rozważał też, czy nie zachodzą podstawy do zasądzenia odszkodowania na podstawie art. 419 k. c. Niewątpliwie powódka uchroniłaby się przed naruszeniem strun głosowych, gdyby zrezygnowała z zabiegu. Jednak nie występuje w sprawie zwykły związek przyczynowy; szkoda powódki jest wynikiem zwiększonego ryzyka. Zabieg stosowany był nie w interesie ogólnym, a w interesie powódki. Powódka poddała się zabiegowi i pomimo, że nie została dostatecznie pouczona, iż zabieg może przynieść pogorszenie istniejącego stanu rzeczy (powódka nie domagała się takich pouczeń), nie można uznać, aby zasady współżycia społecznego przemawiały za uwzględnieniem roszczenia. W przypadku powódki był to zabieg konieczny z uwagi na podejrzenie raka i specyfikę leczenia tarczycy. Był zabiegiem niezwykle utrudnionym przez fakt, iż powódka już wcześniej przechodziła operację i ryzyko powikłań zwiększało się. Preparowano rozrośnięte płaty tarczycy przedzierając się przez twardą bliznę w zmienionych warunkach anatomicznych (przesunięcie tętnicy i żyły szyjnej). W orzecznictwie Sądu Najwyższego przyjęło się, że nie można domagać się od lekarza, by uprzedzał pacjenta o wszelkich możliwych komplikacjach, zwłaszcza takich, które zdarzają się niezwykle rzadko. Takie uprzedzenie mogłoby prowadzić do zbędnego pogorszenia się samopoczucia pacjenta i do bezpodstawnej odmowy wyrażenia zgody na zabieg. Wystarczającym pouczeniem pacjenta lub jego rodziny przy wyrażaniu zgody na dokonanie zabiegu jest wskazanie na to, że zabieg jest poważny i kryje pewne niebezpieczeństwa, chyba że osoba wyrażająca zgodę żąda szczegółowych informacji. W niniejszej sprawie powódka nie domagała się żadnych informacji na temat operacji i ewentualnych powikłań. 5 --- STRONA 6 --- Zdaniem Sąd brak było szczególnych okoliczności przemawiających za zastosowaniem art. 419 k. c.. W każdym razie powódka ich nie wykazała, a taki obowiązek na niej spoczywał (art. 6 k. c.). O kosztach procesy Sąd orzekł na podstawie art. 98 k. p. c. Od tego orzeczenia apelację wniosła powódka. Zarzuciła Sądowi I instancji poczynienie ustaleń sprzecznych z zebranym w sprawie materiałem dowodowym oraz obrazę art. 419 k. c. Wniosła o zmianę zaskarżonego Wyroku i uwzględnienie powództwa. Sąd Apelacyjny zważył co następuje: Apelacja jest częściowo uzasadniona. W zasadniczo prawidłowo ustalonym stanie faktycznym Sąd Okręgowy wadliwie uznał, że brak pouczenia powódki przez lekarzy o możliwych konsekwencjach zabiegu operacyjnego usunięcia tarczycy nie stanowi, w okolicznościach niniejszej sprawy, zawinienia lekarzy. W konsekwencji przyjmując, odmiennie niż to uczynił Sąd I instancji, że to zaniechanie lekarzy stanowiło zaniedbanie – winę nieumyślną na pograniczu niedbalstwa i lekkomyślności – Sąd Apelacyjny uznał, że zaistniały przesłanki odpowiedzialności odszkodowawczej Skarbu Państwa na podstawie art. 417 k. c. w brzmieniu obowiązującym w dacie powstania szkody na osobie (v. art. 5 ustawy z dnia 17 czerwca 2004 r. o zmianie ustawy – Kodeks cywilny oraz niektórych innych ustaw – Dz. U. Nr 162 z 2004 r., poz. 1692), co skutkowało – w świetle ustalonej szkody (uszczerbku na zdrowiu) – prawem żądania zadośćuczynienia na podstawie art. 445 § 1 k. c. w zw. z art. 444 § 1 k. c.; przy czym uwzględniając charakter krzywdy, jej zakres i intensywność oraz okoliczności powstania szkody związane z zabiegiem mającym na celu usprawiedliwioną ochronę zdrowia i życia powódki w świetle zasad nauki i sztuki lekarskiej, za adekwatną i kompensującą doznaną krzywdę Sąd przyjął kwotę 8000 zł, która pozostaje w związku ze stopniem stwierdzonego uszczerbku na zdrowiu (25%) i przyjmowanym w tym zakresie sposobem kompensaty. Dalej idące żądanie należało oddalić; nie zostało ono zresztą bliżej (co do wysokości) umotywowane przez powódkę. Nie było też podstaw do zastosowania w sprawie art. 419 k. c. w brzmieniu dotychczasowym (z daty powstania szkody); brak przesłanek wynikających z tego przepisu został prawidłowo ustalony przez Sąd Okręgowy. Datę, od której naliczono należność odsetkową za opóźnienie (art. 481 § 1 k. c.) ustalono jako datę doręczenia pozwu właściwemu stationes fisci Skarbu Państwa. 6 --- STRONA 7 --- Nie można zgodzić się z Sądem I instancji, że brak konkretnego pouczenia o możliwych negatywnych konsekwencjach zabiegu operacyjnego, którego wykonanie zależy od zgody pacjenta, nie stanowi zawinienia (zaniedbania) lekarzy. Wbrew obawom Sądu Okręgowego, prawo pacjenta do takiego pouczenia nie musi przybierać formy wykładu o cechach odstręczających od wykonania zabiegu, który w danej sytuacji możliwego zagrożenia chorobą nowotworową jest wskazany ze względów medycznych. Może natomiast i powinien co najmniej przybrać postać ustnej lub pisemnej informacji o możliwych skutkach ubocznych lub ryzyku zabiegu, z uwzględnieniem znanych przedoperacyjnie uwarunkowań indywidualnych chorego i przy zapewnieniu pacjentowi rzeczywistej możliwości podjęcia swobodnej decyzji w tym przedmiocie. Tego zaniedbał personel medyczny Szpitala, mimo iż nie zachodziła konieczność natychmiastowej interwencji chirurgicznej, a indywidualnie podwyższone ryzyko uszkodzenia strun głosowych było mu znane, albowiem pacjentka była już operowana i pozostała blizna utrudniająca precyzyjne wykonanie kolejnego zabiegu. Okoliczność powyższa przesądza o istnieniu przesłanki winy, której nie dopatrzył się Sąd I instancji; powyższe mogło mieć wpływ na decyzję powódki o poddaniu się operacji usunięcia tarczycy. Jeśli bowiem powódka nie mając niezbędnego – z winy lekarzy - obrazu możliwych konsekwencji operacji poddała się proponowanemu zabiegowi i zabieg ten okazał się z punktu widzenia celu zbędny i skutkował określoną szkodą na osobie, zachodzą przesłanki odpowiedzialności odszkodowawczej na podstawie art. 417 k. c. w brzmieniu obowiązującym w dacie powstania szkody. Wina bowiem funkcjonariusza ma miejsce nie tylko wówczas, gdy sam zabieg skutkujący powstaniem szkody w rozumieniu art. 361 k. c., zawierał elementy zawinienia, ale także wówczas, jeżeli proces decyzyjny pacjenta poprzedzający wyrażenie przez niego zgody na zabieg został zakłócony poprzez zaniechanie przedstawienia ewentualnych komplikacji zabiegu skutkujących negatywnie dla życia lub zdrowia operowanego. Tak było w sprawie niniejszej. Dać bowiem należy wiarę powódce, że pełny obraz możliwych komplikacji, które mogły zaistnieć w jej przypadku, z dużym prawdopodobieństwem spowodowałby, iż zrezygnowałaby ona z operacyjnego usunięcia tarczycy. Świadczy o takiej możliwości jej wcześniejsze zachowanie. Już bowiem w 1993 r. skierowano ją na ten zabieg, na co się nie zdecydowała. W konsekwencji, dopiero wyeksponowanie zagrożenia nowotworowego, przy zaniechaniu zaobrazowania pacjentce pełnego spektrum skutków zabiegu, spowodowało jej zgodę na zabieg. 7 --- STRONA 8 --- Uznając więc, że Skarb Państwa ponosi odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną powódce (art. 417 k. c.) i uznając, że była to szkoda na osobie; przyjmując przy tym za Sądem Okręgowym, że zarówno szkoda, jak i związek przyczynowy zostały wykazane, na podstawie art. 445 § 1 k. c. w zw. z art. 444 § 1 k. c. Sąd Apelacyjny zasądził zadośćuczynienie, którego rozmiar określił stosownie do rozmiaru i intensywności cierpień, mając na względzie późniejszą (po zabiegu) rehabilitację i jej częściowo pozytywne skutki. Dostosował jej wysokość także do stopnia rzeczywistego uszczerbku na zdrowia (25 %) i przyjmowanej w tym zakresie kompensaty w systemie ubezpieczeń społecznych i wypadkowych. Należność odsetkową za opóźnienie naliczono od daty wezwania pozwanego Skarbu Państwa – Wojewody (…) do zapłaty. Z tych wszystkich względów, na podstawie art. 386 § 1 k. p. c. i art. 385 k. p. c. Sąd Apelacyjny orzekł jak w sentencji. 8